小児心臓麻酔〜各論〜

房室解離

今回は、房室解離(Atrioventricular dissociationという不整脈について解説します。

定義

房室解離の定義については議論があるが、一般的には「心房と心室の正常な調和が障害され、それらが独立して拍動する状態」と定義される1)

分類

AV dissociation by default

伝導系の上位にある領域の自発興奮機能(自動能)による電気的興奮の頻度が遅くなることで、それより下位の補充収縮が出現している状態を指す。

洞不整脈(sinus arrhythmia)、洞性徐脈(sinus bradycardia)、洞停止(sinus arrest)、洞房進出ブロック(sinoatrial exit block)が原因となるため1)迷走神経の亢進や、β遮断薬・カルシウム拮抗薬などの薬剤が関与する2)

AV dissociation by acceleration of latent pacemaker

普段はペースペーカーとして機能していない伝導系下位領域の自動能(latent pacemaker)が亢進し、心室の収縮頻度を高め、心房の興奮頻度を上回る状態を指す。このような房室解離を、”AV dissociation by usurpation“とも呼ばれる。

加速性接合部頻拍(acceleratred junctional rhythm)や心室頻拍(ventricular tachycardia)などがその原因となるため、心筋虚血や交感神経系の亢進、ジギタリス中毒などが関与する2)

両者(”AV dissociation by default”と”AV dissociation by usurpation”)は異なるものである。

前者では、単に上位の自動能の頻度が低下することで、下位の自動能が持つ興奮頻度が表出される。すなわち、心房ペースペーカーの機能不全が房室解離を引き起こす”relative in dysfunction”とも表現され、必ずしも病的ではなく、正常な心臓でも起こりうる1)

一方、後者では、房室結節や心室といった、普段はペースペーカーとしては作動していない下位領域の異常興奮が原因となる。

AV dissociation due to block of conduction

III度房室ブロック(完全房室ブロック)では、正常な心房の興奮が下位に伝わらないため、房室解離を呈す。心房からの興奮が伝わらないため補充調律が出現するので、その興奮頻度は遅く、RRは広くなる。

房室結節や心室の補充調律が(逆行性に伝わり心房を興奮させない限り)、房室解離の原因となる。

すなわち、完全房室ブロックは必ず房室解離を呈するが、房室解離が必ずしも完全房室ブロックであるわけではない2)

また、完全房室ブロックを房室解離の一部として含めることに異議を唱える専門家もいる1,2)。たとえば、”by default”と”by usurpation”では心房レートは心室レートよりも低いが、完全房室ブロックでは心房レートは心室レートよりも早い。さらに、完全房室ブロックでは伝導系の異常により心房の興奮が心室に伝わらないが、”by usurpation”では心室の病的な自動能亢進による不応期の問題で心房の興奮が心室に伝わらない1)

Complete vs. incomplete

房室解離を表す言葉として、completeやincompleteと呼ばれることがある。Complete AV dissociationとは、心房の興奮と心室の興奮が完全に独立している場合で、PP間隔とRR間隔は一定であるが、PR間隔は様々である1)

一方、incomplete AV dissociationでは、心房の興奮が心室の不応期でないタイミングで伝わる(captured beats)ことがある。この場合、心室の自動能はcaptured beatsにより抑制・リセットされるため、RR間隔は不整となる1)

治療

房室解離を引き起こしている原因を見極め、対処する必要がある。完全房室ブロックに対しては一時的または永久ペースペーカーが必要となることが多いが、”AV dissociation by default”と”AV dissociation by usurpation”一時的であることが多い1) 。それぞれ、上述の原因疾患に対応する。例えば、心室頻拍であればそれを停止させ、洞房結節の興奮を増加させたければisoproterenolやatropineが有効かもしれない。

 

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References

  1. Harrigan RA, et al. Am J Emerg Med. 2001 May;19(3):218-22. PMID: 11326350.
  2. Rahman MF, et al. 2021 Jul 28. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 33085352.
ABOUT ME
木村聡
福岡県の研修病院で初期研修修了後、大学に入局。米国オハイオ州に臨床研究で留学するも、知識の欠如を痛感。ハーバード公衆衛生大学院に進学し、MPHを取得。マサチューセッツ工科大学メンバーとの共同研究などに関与。 日本で麻酔・集中治療医として働いた後、オーストラリアで臨床留学も経験。 書籍『絶対あきらめない医学留学』著者。 乗り越える壁を見つけ続けることは、なかなか簡単ではありませんよね。アラフォー目前、様々な壁にぶち当たり、それなりに多くの経験をしてきました。私の挑戦や経験・知識、失敗談などが、他の誰かの刺激になり、役に立つことを切に願っています。 プロフィールをもっと詳しく見る

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