小児心臓麻酔〜各論〜

小児の鎮静薬

鎮静薬や鎮痛剤に精通している麻酔科医・集中治療医であっても、小児に関してはプラスαの経験・知識が必要になります。私も小児麻酔・小児集中治療に関わる前は、これが結構ストレスでした。

今回は、私が学んでいるRoyal Children’s Hospital (RCH)のPICUで使っているガイドラインを参考にした鎮静・鎮痛薬の希釈・投与方法をご紹介したいと思います。

そもそも、なぜ小児は特殊なのか

小児の鎮静薬の使い方は、成人のそれとは異なります。例えば

  • 体重あたりの計算(/kg)で考えなければならない
  • 薬の分布容積が成人より大きい→相対的に必要量が多い
  • 代謝(腎機能・肝機能)が未熟→頻回・持続投与で過量投与になりやすい
  • 希釈方法に気を使う→濃すぎると0.05mlといった誤差が投与量(mgやmcg)の大きな違いとなり、薄すぎると頻回・持続投与により大きな容量(ml)負荷となる

といった特徴が挙げられます。そこで、以下に小児の希釈・投与方法の例を記したいと思います。

鎮静薬

鎮静薬 希釈・持続投与 ボーラス投与 経口
ミダゾラム 3mg/kgのミダゾラムを計50mlに希釈し、

1-4mcg/kg/min = 1-4ml/hrで持続投与

0.1-0.2mg/kg

最大 2mg

 

セルシン 持続投与しない 0.1-0.4mg/kg

最大 10-20mg

小児:0.04-0.2mg/kg

成人:2-10mg

(8-12時間毎)

ケタミン 30mg/kgのケタミンを5%ブドウ糖で計50mlに希釈(1unit/mlのヘパリン入り)し、

10-40mcg/kg/min = 1-4ml/hrで持続投与

2-4mg/kg
デクスメデトミジン 鎮静:0.2-0.7mcg/kg/hrで持続投与

全身麻酔:5-10mcg/kg/hrで持続投与

ローディングを考慮: 1mcg/kgを10分間で投与

施設内で決まった希釈・投与方法を周知することは、インシデントを減らす意味でとても重要です。RCHでは、オーダーする際に上記の希釈がテンプレとして存在するため、オーダー時はクリックするだけです。また、シリンジポンプの画面にも、ml/hだけでなく、必ずmcg/kg/minやmcg/kg/hrといった表示も併記されますので、誰が見ても一目でその投与量がわかります。

鎮痛薬

鎮痛薬 希釈・持続投与 ボーラス投与 経口
モルヒネ <50kg:1mg/kgのモルヒネを計50mlに希釈し、

20-80mcg/kg/hr = 1-4ml/hr)で持続投与

=開始速度=

新生児:10mcg/kg/hr

<5歳:15 mcg/kg/hr

>5歳:25 mcg/kg/hr

>50kg:50mgのモルヒネを50mlに希釈し、

1-4mg/hr = 1-4ml/hrで持続投与

=挿管患者=

<50kg:0.1mg/kg

>50kg:1-2mg

最大 2mg

=非挿管患者=

<50kg:10-20mcg/kg

フェンタニル <10kg:100mcg/kgのフェンタニルを50mlに希釈し、

2-4mcg/kg/hr = 1-2ml/hrで持続投与

 

>10kg:フェンタニルを原液(50mcg/ml)で、

5-10mcg/kg/hrで持続投与

=挿管患者=

5mcg/kg

最大 100mcg

 

=非挿管患者=

1-2mcg/kg

ケタミン 5mg/kgのケタミンを 5%ブドウ糖で計50mlに希釈(1unit/mlのヘパリン入り)し、

2-10mcg/kg/min = 120-600mcg/kg/hr = 1.2-6ml/hrで持続投与

0.1-0.2mg/kg

ちなみに、オーストラリアではclonidineやhydromorphoneといった薬も頻用されます。今回は日本で使える薬のみを記載しました。

換算

麻薬の耐性や、麻薬やベンゾジアゼピンの離脱症状が出た際には、薬剤を変更する”ローテーション”を行うことがあります。以下は、その際に必要な、RCHが使っている換算表です。

  • ミダゾラム 1mcg/kg/min 持続投与 = ジアゼパム 0.18mg/kg 経口 6時間毎
  • モルヒネ 20mcg/kg/hr 持続投与 = モルヒネ 0.24mg/kg 経口 4時間毎
  • フェンタニル 50mcg/kg/hr 持続投与 = フェンタニル 1mcg/kg/hr 持続投与

さいごに

当然ですが、これらの薬剤は循環・呼吸に影響を与えます。すなわち、生死に直結します。あくまでこれらの薬剤使用に精通している人が、一度は自分で計算し、自己責任のもと参考にしてください。

 

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ABOUT ME
木村聡
福岡県の研修病院で初期研修修了後、大学に入局。米国オハイオ州に臨床研究で留学するも、知識の欠如を痛感。ハーバード公衆衛生大学院に進学し、MPHを取得。マサチューセッツ工科大学メンバーとの共同研究などに関与。 日本では麻酔・集中治療医として働き、オーストラリアでは小児集中治療を一から学び直しています。 乗り越える壁を見つけ続けることは、なかなか簡単ではありませんよね。アラフォー目前、様々な壁にぶち当たり、それなりに多くの経験をしてきました。私の挑戦や経験・知識、失敗談などが、他の誰かの刺激になり、役に立つことを切に願っています。 プロフィールをもっと詳しく見る

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