日本とアメリカの臨床研究体制の違い

「エビデンス」が医療界で唱えられて早数十年、臨床研究は益々盛んになってきております。私は幸い、米国オハイオ州立大学の臨床研究を主に行なっている研究室に配属されたことがあり、日米の臨床研究の違いを肌で感じることができました。

そこで今回は、世界の臨床研究を先導するアメリカと、それを追従しようとする（？）日本の、臨床研究に対する体制の違いに焦点を当てて解説していきたいと思います。

臨床研究の流れ

まず、単に「臨床研究」といっても、その仕事や内訳は多岐にわたっています。

以下は、臨床研究を行う際の一連の流れです。

このように、様々な仕事が組み合わさり、やっと一つの研究を完遂できることになります。では、アメリカと日本の間で、臨床研究に関してどのような体制の違いがあるのでしょうか。

アメリカの臨床研究

アメリカでは上記の仕事が分担されています。以下は、私が属した研究室の仕事の割り振りです。

研究の責任者は医師（M.D.）

研究責任者は医師であることが多く、それぞれの研究の責任者はprimary investigator (PI)と呼ばれます。一般的には、日常臨床で疑問点（clinical question）を見つけ研究の概要を考えた医師が、PIとなります。

アメリカのPIはその研究における「社長」のようなもので、あれこれ指示を出し研究全体をmanageするのが仕事であり、その他の細かな下働きは一切しません。しかし、それは彼らは研究についての知識がないと言っている訳ではありません。アメリカの臨床医は疫学や統計といった臨床研究の基礎知識をかなり持ち合わせてます。

以上のような背景により、アメリカの医師は日本の医師よりも研究に必要な知識を持っていることが多い印象があります。

ポスドクとフェローが研究の実働部隊

世界各国様々な医師が、アメリカで医師となるために自国を去り、アメリカ内の研究室で下働きをしています。彼らの目的は、レジデントになるための実績とコネ作りです。そのような研究室では、「ポスドク ≒ 外国人医師（International Medical Graduate: IMG）」のような構図が出来上がっています。

PIの思い描いている研究について、具体的な立案を行い、プロトコールを作成するのはポスドクやフェローの仕事です。発案者でありPIである医師のチェックを受けつつ、倫理委員会に提出するための必要書類を作成していきます。

ちなみに、いざ研究がスタートした際の患者説明・同意取得、データ収集、データシート入力も、基本的にポスドクとフェローの仕事です。仕事内容の詳細はこちらに記事にしていますので是非ご覧ください。

ただし、データ収集やデータシートへの入力は時に学生が手伝ってくれます。前述の通り、学生は自らのCVの見栄えを良くするためにボランティアとして研究室に出入りします。夏休みや冬休みには、多くの学生で研究室が賑わいました。

リサーチコーディネーターが活躍

プロトコールさえ作成してしまえば、あとはリサーチコーディネーターが倫理委員会に提出する手助けをしてくれます。単施設研究であっても企業絡みの多施設研究であっても、その施設でどのように研究を進めていくかをコントロールするのはリサーチコーディネーターの仕事です。

日本では莫大な資料を医師が準備し倫理委員会に提出、細かな修正を行っていますが、アメリカではこれら事務仕事も全て彼らが行ってくれます。

統計・解析は専門家へ

研究室の多くは、特定の統計学者と契約しています。修士課程（master degree）や博士課程（PhD）修了者が、それぞれのラボで行なっている研究全体の、データ解析を行ってくれます。集積したデータを統計学者に渡し、PIとともに、どのような解析がしたいのか、どのような表や図を作って欲しいのかを伝えるだけで、数日後には全て揃えて持ってきてくれます。

論文執筆とauthorship

基本的には、論文もポスドクとフェローが執筆を担当します。そして、PIが添削するというスタンスです。

論文のauthorshipは様々です。ポスドクやフェローが執筆の中心であれば、彼らがfirst authorとなり、PIである医師はcorresponding authorやlast authorになります。

出版費用も研究室が負担

アメリカの研究室は、研究助成金（grant）を申請し、企業絡みのsponsored trial（←興味のある人はこちらをご覧ください）を行うことで、多額の運営資金を手に入れています。そのお金でリサーチコーディネータやポスドク、統計学者を雇っていますし、その研究室からの論文出版にかかる費用も、研究室が肩代わりしてくれることが多いです。

日本の臨床研究

一方、日本の臨床研究体制は、

基本的に医師が全て担当

日本では、伝統的に上記の臨床研究に関する仕事を全て、一人の臨床医（注：研究者ではありません）が日常業務の合間を縫って行なってきました。

1. まず日常臨床で疑問点（clinical question）を見つけ、関連する文献を読み漁ります。そして、過去の研究からは自分の疑問を解決できないと判断すれば、2. 研究を立案しプロトコールを作成します。もちろん、3. 倫理委員会に提出する膨大な書類も一人で作成します。4. 倫理委員会から承認されれば、研究を開始できますが、前向き研究であれば自分で患者に説明し毎回研究参加への同意をとらねばなりません。5. データを収集し患者一人一人のファイルに記載し、6. それらをまとめてパソコンのデータシートに記入します。7. 目標のサンプル数に達したら、データを解析用に処理し、統計学的な解析を行います。 その後、8. 論文を執筆し、場合によっては雑誌への投稿と論文修正を繰り返します。形になれば、世間の目に触れることになり、9. 臨床への還元となります。

すごいですね。海外に比べ格段に労働時間の多い日本の臨床医が、臨床業務の合間や夜間、土日を使い、プライベートでの時間を削って臨床研究を行なっています。

小規模な研究が多い

当然、個々の医師の負担が大きいだけでなく、臨床研究のレベルも担保されません。多くの日本人医師は疫学や統計学といった教育を受けてきていませんし、リサーチコーディネーターといった職種も最近ようやくみられる程度です。日本は、ポスドクやフェローといった移民をうまく「使う」アメリカのような国でもありません。結果、マンパワー不足から臨床研究において非常に重要なサンプル数も少なくなってしまいます。

書類が細かい

私はアメリカやオーストラリアでも臨床研究を行ったことがあります（行っています）が、正直そこまで倫理委員会に提出する書類に時間を割いた覚えはありません。一つは、前述のようにアメリカの研究室はリサーチコーディネーターを雇っており、臨床研究に関する書類やプロセスに精通している彼らが大体のことはやってくれます。そして、研究そのものの妥当性には多くのディスカッションがなされますが、書類自体の不備はそんなに厳しくチェックされません。

一方、近年日本でも臨床研究が盛んになり、欧米のプロセスを真似ようとしていますが、どうしてもテンプレートに沿うことや書類の不備を無くすことに重点が置かれてしまっている印象があります。臨床研究室が存在する病院も増えてきましたが、書類としての訂正が主な仕事になってしまっており、研究としてのアドバイスを行なっている部署は少ないのではないでしょうか。

出版費用が自費？

これは施設にもよるでしょう。日本でも特に市中病院では、学会発表や論文に関する費用を補助してくれることも多いかと思います。しかし、このような費用は全て自費で支払わなければならない施設もあります。

「自費なんておかしいじゃないか」と思われる人もいらっしゃるでしょう。上記のような医師が費やす時間と労力を考えたらそうかもしれません。しかし、アメリカでなぜ金銭的な補助が可能なのでしょうか。それは、アメリカの研究室は、国や企業から莫大なお金を得ているからです（日本の補助金とは桁が1〜2つ違います）。そして、研究の実績を上げることで研究室の名が上がり、より人と金が集まるため、投資を惜しみません。

一方、日本にはそもそも、それぞれの科に属した臨床研究室なる部署もあまりありませんし、研究費もアメリカと比較すると桁違いに少ないのが実情です。このような状況で、科内の研究全てにお金を補助すること自体難しいことなんですね。

最後に

効率性を考えると、アメリカ式の方が良いのは明白にも思えます。しかし、

などの違いから、アメリカ式の研究体制をそのまま日本に導入することは難しいでしょう。今後の日本の臨床研究の進むべき道を考えさせられます。