小児心臓麻酔〜各論〜

上室性頻拍(SVT)

以下、上室性頻拍(Supraventricular tachycardia: SVT)の管理に際し、麻酔科医・集中治療医が把握すべき事項について解説します。

総論

房室結節からヒス束に向かって伝導が伝わるため、基本的にはnarrow QRSを呈する。しかし、元から右脚・左脚ブロックがある場合や、逆行性上室性頻拍(antidromic SVT)ではwide QRSとなることもあり、心室性頻拍との鑑別に苦慮することもある。

SVTへの診断には、心房心電図(atrial electrogram)が有用である。心臓外科術後患者でペーシングワイヤーが挿入されている患者では簡単に測定できるため、ぜひこちらを参照していただきたい。

SVTは、ある部位からの自発的興奮による”automatic”と、刺激や興奮がある回路内で回り続ける”reentrant”の2つに分けて考えることができる。以下、それぞれの特徴を表にして示した1)

Automatic Reentrant
SVT開始と停止 徐々に始まり、徐々に治る 突発的
契機 自発的 期外収縮
心拍数 様々 比較的狭い範囲で一定
カテコラミンへの反応 心拍数増加 反応なし or やや心拍数増加
アデノシン 効果なし 停止
オーバードライブペーシング 一時的に抑制されるが、すぐ再開 停止
電気的除細動 効果なし 停止

 

General rule

アデノシン、オーバードライブペーシング、電気的除細動“reentrant”型に有効であり、どれもリエントリーの回路を断ち切り不整脈を停止させることを目的としている。

ただし、

  • 心房細動:”reentrant”回路も存在するが、アデノシン・オーバードライブペーシングは無効のことが多い。
  • 心房粗動:”reentrant”回路ではあるが、心房内の回路であるためアデノシンは無効。しかし、診断には使える。

Automatic tachycardia

心房頻拍(AT)

Focal atrial tachycardia (AT) / Ectopic atrial tachycardia (EAT) / atrial ectopic tachycardia (AET)などと呼ばれ、その興奮は洞房結節外の心房に由来する。”Automatic”型であるため、上表の通り心拍数は様々であるが、洞調律と比較するとその変動は小さい3)

心電図上、洞調律のP波とは形や軸の異なるP波を見つけることで診断できる。また、PR間隔も洞調律とは異なることもある。

先天性心疾患術後に起こることもあるが、一時的・発作的であり、数日でそのような発作は起こさなくなることが多い。特にある特定の心臓手術との関連は示されていない1)

鎮静、体温コントロール、電解質補正、交感神経刺激薬(カテコラミンなど)の減薬、βブロッカー、プロカインアミド、アミオダロン、ジゴキシンなどが有効である。

多源性心房頻拍(MAT)

Multifocal atrial tachycardia(MAT)は、稀な”automatic”型の心房頻拍である1)。最低3つ以上の形態を持つP波が存在し、RR間隔も一定でない3)

促進房室接合部調律

発熱や陽性変時作用薬、内因性カテコラミンなどによって接合部調律が刺激される(Accelerated junctional rhythm)。その名の通り房室接合部の興奮に由来し、narrow QRSをもつが、それに対応する先行P波は存在しない。心室拍数が心房レートよりも早く、心室と心房の興奮に乖離(VA dissociation)がある場合と、心室から心房に1:1で逆行性に伝導が伝わる(VA conduction)場合がある1)房室接合部異所性頻拍ほど心拍数は高くなく、血行動態も安定していることが多い。

治療は、接合部調律の刺激となるような状態を改善させる。接合部調律よりも10〜20bpm早いレートで心房ペーシングを行うことで、心房と心室が同調し接合部調律を抑え込むことができる。

房室接合部異所性頻拍(JET)

記事「房室接合部異所性頻拍(Junctional ectopic tachycardia: JET)」を参照のこと。

Reentrant tachycardia

心房粗動(AF)

Atrial flutter (AF)は、心房内でのリエントリー回路に起因し、いわゆる「のこぎり歯状(鋸歯状波)」を示す不整脈。

心房に大きな縫合線を残す場合(ex. SenningやMustard手術)や、心房が拡大する(ex. Fontan手術)後に発生しやすい1)

アデノシン、オーバードライブペーシング、電気的除細動(0.5J/kg2))に関しては、上記の「general rule」の通り、基本的には有効。ただし、アデノシンは心房内のリエントリー回路であることから治療関しては無効である一方で、房室結節の伝導を阻害することでAFの診断に役立つ

その他、βブロッカー、プロカインアミド、アミオダロン、ジゴキシンなどが有効である。

心房細動(af)

Atrial fibrillation (af)は、多数の”reentrant”回路または肺静脈の興奮発火点をもつ心房性不整脈である。

“reentrant”回路や興奮発火点が多数あるため、アデノシンやオーバードライブペーシングは無効であることが多い。一方、電気的除細動(1-2J/kg2))は有効。

その他、βブロッカー、プロカインアミド、アミオダロン、ジゴキシン(expect in WPW syndrome)などが有効である。

房室回帰性頻拍(AVRT)と房室結節回帰性頻拍(AVNRT)

Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT)は、幼少期に最も多いSVTで、心房と心室を結ぶ副伝導路を介した”reentrant”型の不整脈である。SVT時には、洞房結節を順行性(「心房→房室結節→ヒス束→心室→副伝導路→心房」:デルタ波なし)に廻るorthodromic SVTが多く、洞房結節を逆行性(「心房→副伝導路→心室→房室結節→心房」:デルタ波あり)に廻るantidromic SVTは少ない1,4)P波はQRS波のすぐ後(典型的にはT波の始まり)同時に存在する3)

WPW症候群では、(SVTのない)通常時には副伝導路を下行するためデルタ波が見られるが、Concealed accessory pathwaysではその名の通り通常は副伝導路を下行せず「隠れて」いるため、非発作時にはデルタ波はない3)

Atrioventricular nodal reentry tachycardia (AVNRT)は思春期や若い成人に多く、房室結節内に二つの伝導路が存在し、それらを介して「心房→房室結節→心室→房室結節→心房」と廻る”reentrant”型の不整脈である。房室結節内から発せられた興奮が心房心室同時に伝わるため、P波はQRS波と重なってしまい判断できないことが多い1,3)

上記の「general rule」の通り、アデノシン(多くは第一選択。洞房結節の興奮が順行性でも逆行性でも伝導を抑制し、効果あり、オーバードライブペーシング(下記参照)、電気的除細動(0.25J/kg2))が有効。また、βブロッカー(短時間作用型のesmolol持続投与、metoprololボーラス、Kチャネル遮断作用もあるsotalol、など)、フレカイニド、プロカインアミド、アミオダロン、ジゴキシンなどが使用されることもある。

Accessory pathwayと心房細動

洞房結節の伝導を抑制するアデノシンやβブロッカーといった薬剤は、心房細動時には副伝導路を介した伝導が主となり、心室の興奮増加や心室細動を引き起こす可能性がある4)。そのため、副伝導路のある疾患でこれらの薬剤を使用する際には、心房細動でないことを確認する必要がある。

参考:経食道ペーシング

ちなみに、オーバードライブペーシングは、術後心房ペーシングワイヤーが入っていればそちらを用いることが可能であるし、無い場合でも経食道ペーシングを使用することが可能である。

適応は、上記「general rule」の通り”reentrant”型。「経口または経鼻が可能」とあるが、カテーテルが硬く、一時的であれば経口の方が好ましい。カテーテル先端(より少し手前)にある電極を心房の近く位置させることが必要である。目安は体重4kgで深さ10-11cm程度であるが、心房心電図(atrial electrogram)の双極(bipolor AEG)と同様の方法でペースメーカー本体に接続し、最も感度の良いところを探す、という方法をとれば確実である。

初期設定については上記スライドの通りである。 Amplitudeとdurationの積(面積)はpowerとなるため、ペーシングがcaptureできない場合はdurationを上げていけばよい。

ちなみに、ペーシング不全の二大理由は、電解質異常と抗不整脈薬である。オーバードライブペーシングを施行する前に必ず電解質異常は補正しておく。

 

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References

  1. Anesthesia for Congenital Heart Disease, 3rd Edition. Dean B. Andropoulos et al.
  2. Srinivasan et al. Indian Pacing Electrophysiol J. 2019 Nov-Dec;19(6):222-231.
  3. Kothari DS et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 (PMID 16492952).
  4. Babayigit et al. Cardiology. 2020 (PMID 32610313).
ABOUT ME
木村聡
福岡県の研修病院で初期研修修了後、大学に入局。米国オハイオ州に臨床研究で留学するも、知識の欠如を痛感。ハーバード公衆衛生大学院に進学し、MPHを取得。マサチューセッツ工科大学メンバーとの共同研究などに関与。 日本では麻酔・集中治療医として働き、オーストラリアでは小児集中治療を一から学び直しています。 乗り越える壁を見つけ続けることは、なかなか簡単ではありませんよね。アラフォー目前、様々な壁にぶち当たり、それなりに多くの経験をしてきました。私の挑戦や経験・知識、失敗談などが、他の誰かの刺激になり、役に立つことを切に願っています。 プロフィールをもっと詳しく見る

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