房室接合部異所性頻拍（JET）

小児心臓外科術後管理をする上で、時に悩ましいのが不整脈です。今回は、房室接合部異所性頻拍（Junctional ectopic tachycardia: JET）という不整脈について解説します。

概要・機序

JETは、房室結節（AV junction）由来の自動興奮による不整脈であり、通常のような狭いQRS波を伴うものの、それにP波は先行しない。促進房室接合部調律と異なり、多くは160-170bpm以上の心拍数となり血行動態は著名に悪化する¹⁾。

心室の興奮回数（収縮）が心房の興奮回数よりも多く、心室と心房の興奮に乖離（VA dissociation）がある場合と、心室から心房に1:1で伝導が伝わる（VA conduction）場合がある。また、JETの中に洞調律のAV conduction（sinus-captured beat）が入ってくるとJETであっても心室収縮はirregularとなるので注意が必要である。

危険因子

右室流出路閉塞性病変の解除術を伴うファロー四徴症修復術、心室中隔欠損閉鎖術、房室中隔欠損修復術、大血管転位に対する大血管転換術、総肺静脈還流異常症の修復術、Nowood手術後などに多い^1,2,3)。

また、長時間の大動脈遮断や人工心肺時間、若年、心血管作動薬の使用も危険因子となる¹⁾。

診断：心房心電図

前述のように、P波の先行しない狭いQRS波を示すはずだが、160bpmを超えるような頻脈下において、通常の12誘導心電図で心房波であるP波を探すのはしばしば難しい。

心臓手術後患者では一時的ペーシングワイヤーを留置していることが多く、それらを使用する（Atrial ectrogram：AEG）ことで心房波を捉えやすくする。

単極（Monopolar AEG）

胸部誘導のどれか（ex. V1）を心房ペーシングワイヤー（のどちらか）に接続する。四肢誘導や他の胸部誘導は通常通り接続する。

心房ペーシングワイヤーを接続した胸部誘導では、心房波が大きく観察することができる。

双極（Bipolar AEG）

四肢誘導の右手と左手をそれぞれ心房ペーシングワイヤーに接続する（2本ワイヤーがある場合に可能）。両下肢は通常通り接続する。胸部誘導は使わない。

心房ペーシングワイヤーが接続された右手と左手、すなわちI誘導で心房波が大きく観察される。その他の誘導では、最も大きい波は通常通りQRS波、すなわち心室の興奮である。情報のない無駄な胸部誘導が印刷されないため、より長く観察可能。

上の心電図においても、I誘導で心房波がはっきりと観察できる。他の誘導のQRS波とタイミングが一致している波（心室波）が、心房波の直前に出現している。すなわち、上記の例はV→Aに1:1で伝わる（VA conduction）典型的なJETであることがわかる。

管理

冷却

冷却用マットや扇風機などを用いて、深部温を(33-)35℃まで冷却することで、心拍数を低下させる¹⁾。術後腹膜透析用のカテーテルが挿入されている場合は、腹膜透析を行う際に途中のラインを冷やすと効果的に冷却できる。4℃の生食10ml/kgによって体温が約0.5℃下がるので、レスキューとしては有用。

カテコラミンは避ける

アドレナリン、ノルアドレナリン、ドブタミンといったカテコラミンはJETの原因となるので避ける。理論的には、カルシウムやバゾプレシンといった心血管作動薬が、使用可能な薬剤の候補となる。

電解質の補正

マグネシウム、カリウム、カルシウムといった電解質の異常があれば補正する。

心房ペーシング

JETの心拍数の10-20bpm以上高い設定でペーシングを行う。房室伝導が正常であればAAIで十分である。

JETが180-190bpm以上である場合は、それ以上高い設定でのペーシングは無意味である。その場合、上記のような冷却や鎮静剤により心拍数を下げる（理想は150bpm以下）ことで心房ペーシングを可能とする。

基本はAAIを用いるべきであるが、冷却やアミオダロンなどによりAV intervalが延長し、高いrateでのペーシングが難しくなる。その場合、DDDを用いてAV intervalを調節することも可能であるが、dysynchronyにより心拍出量は低下する危険がある。また、JETのVA conductionによる心房のsenseでペーシングがうまくいかない場合は、DVIといった設定方法もある。

抗不整脈薬

JETに対し最も用いられている抗不整脈薬はアミオダロンとプロカインアミドである¹⁾。

アミオダロンは心室機能抑制作用はないと考えられるが、低血圧・房室ブロック（→Ensure V lead working）・徐脈（→Ensure pacing working））・組織壊死（→緊急時以外は中心静脈から投与）といった副作用には注意する必要がある¹⁾ため、上記に挙げた治療をまず優先すべきである：投与例：loading doseなしで、10mcg/kg/min。

プロカインアミドの作用発現は早いが、全身血管抵抗低下や心収縮力抑制作用があるため注意が必要である¹⁾。β遮断薬は、術直後は特に心機能を抑制するので使用には注意を要する。

一度JETとなり治療を要すると、多くの患者はwean前に48時間程度の治療継続が必要になる。

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References

1. Anesthesia for Congenital Heart Disease, 3rd Edition. Dean B. Andropoulos et al.
2. Dodge_Khatami et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Apr;123(4):624-30.
3. Batra et al. Pediatric Cardiol. Jan-Feb 2006; 27(1):51-55.