小児心臓麻酔〜各論〜

房室中隔欠損症の周術期管理

以下、房室中隔欠損症の周術期管理に際し、麻酔科医・集中治療医が把握すべき事項について解説します。

解剖・分類

房室中隔欠損症心内膜床欠損症とも呼ばれ、英語でもAtrioventricular canal (AVC)Atrioventricular defect (AVSD)Common AV canal defect (CAVC)などといった呼び名がある。21トリソミーやNoonan症候群、Ellis-van Creveld症候群といった様々な症候群と関連する1)

大きく分けて、以下の3つのタイプに分けられる1)

不完全型(Imcomplete type)

部分型(partial type)とも呼ばれる。心房一次中隔欠損があるが、心室中隔欠損(VSD)やその他の心室間交通は存在しない。弁輪・弁口が2つある。

中間型(Intermediate type)

心房一次中隔欠損とその直下のVSD(多くは制限型:restrictive)から成る。共通房室弁弁輪は1つだが、弁口は二つある。

完全型(Complete type)

心房一次中隔欠損と共通房室弁(弁輪も弁口も1個)直下の大きなunrestrictive VSDからなる。

病態生理

心房・心室・房室弁レベルで左右シャントが起こり、右心系の容量負荷となる。容量負荷はうっ血性心不全の原因となり、肺血流増加に伴い肺高血圧症(High-flow PH)に進展する。共通房室弁逆流がみられることが多く、完全型であれば左室から右房へ血液がシャントすることもある。

うっ血性心不全と症状の重症度は左右シャントと共通房室弁逆流の程度に依存する。一般的に、不完全型が最も症状が少なく、完全型が最も症状が強い1)。21トリソミー患者は早期に肺高血圧症に進展し、重症度も高い。

方針

心内修復術のタイミングは、型や臨床経過によって異なる。生後比較的早期に心内修復術を行うこともあれば、肺動脈絞扼術を先に施行し肺高血圧への進展を予防し、体重増加を待って根治術を行うこともある。

手術方法は様々であるが、一般的には右房アプローチで一つ(one-patch)または二つのパッチ(two-patch)を用いて心房・心室中隔欠損孔を閉鎖する1)

術前チェック項目

心エコーでは

  • ASDとVSDの大きさや位置:分類に必要
  • 房室弁の形態・機能:分類に必要。房室弁逆流は血行動態に大きく関与。弁修復に重要な情報。
  • 左室拡張末期容量:房室弁逆流で増大)
  • 右室拡張末期容量:右室容量負荷

を評価する。

心臓カテーテル検査では

  • Qp/Qs:左右シャントの目安
  • 肺血管抵抗:根治術後の右心不全や肺高血圧性クリーゼの予測
  • 肺動脈圧:術前肺高血圧の有無

を評価する。

周術期管理

術中管理

その他の中隔欠損(ex. VSD)と同様、肺血管抵抗と体血管抵抗のバランスをとり、肺循環血流量を制限することが大切である。例えば、麻酔導入時はFiO2 0.4-0.6と低めの酸素濃度で導入を開始する。ただし、21トリソミーの患者など気道に不安がある場合は注意が必要である。挿管後はFiO2を最小限にし、低二酸化炭素を避けるべきである。

人工心肺離脱後は、経食道心エコーで

  • 残存心内シャント
  • 房室弁機能・逆流
  • 心室機能や容量
  • 左室流出路狭窄

を評価する。

術前肺血流が増加していた患者や、長期間肺血流増加に曝された患者、21トリソミー患者では、人工心肺の影響も合わせて術後に肺高血圧や肺高血圧クリーゼとなるリスクが高くなる。肺高血圧に対しては、過換気、100%酸素、アシドーシスの改善、鎮静、血管拡張薬、NOなどで対応する。房室弁逆流やVSDが残存している症例では、ミルリノンやその他の後負荷を軽減する薬剤が有用である。

術後管理

閉鎖後のQp/Qsは1に低下するため、術後は利尿剤などを用いてマイナスバランスを目指す。特に術前の左室拡張末期容量が小さい(70-80%以下)である場合は、術後の急激な容量負荷を避ける必要がある。

 

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References

1. Anesthesia for Congenital Heart Disease, 3rd Edition. Dean B. Andropoulos et al.

ABOUT ME
木村聡
福岡県の研修病院で初期研修修了後、大学に入局。米国オハイオ州に臨床研究で留学するも、知識の欠如を痛感。ハーバード公衆衛生大学院に進学し、MPHを取得。マサチューセッツ工科大学メンバーとの共同研究などに関与。 日本では麻酔・集中治療医として働き、オーストラリアでは小児集中治療を一から学び直しています。 乗り越える壁を見つけ続けることは、なかなか簡単ではありませんよね。アラフォー目前、様々な壁にぶち当たり、それなりに多くの経験をしてきました。私の挑戦や経験・知識、失敗談などが、他の誰かの刺激になり、役に立つことを切に願っています。 プロフィールをもっと詳しく見る

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