小児心臓麻酔〜各論〜

肺動脈絞扼術の周術期管理

以下、肺動脈絞扼術Pulmonary Artery Banding: PAB)の周術期管理に際し、麻酔科医・集中治療医が把握すべき事項について解説します。

目的

基本的には「姑息術」に分類され、心内修復術を行う前段階として施行される。

過剰な肺血流の抑制

大きな左右シャントのある心疾患(ex. 心室中隔欠損症、房室中隔欠損症 etc)や単心室循環(ex. 単心房/単心室、三尖弁閉鎖(Ic, IIc) etc)で、肺血流が増加している場合に対象となる。

過剰な肺血流や抑えることで、不可逆的な肺血管抵抗の上昇を阻害し、肺高血圧症への進展を予防する。また、過剰な肺血流を抑え、容量負荷・心不全を軽減する。

体循環血流量の増加

肺血流と体血流のバランスが必要な単心室循環では、PABにより過剰な肺血流や抑え、血液を体循環に分配することが可能となる。

また、左心低形成症候群大動脈縮窄/心室中隔欠損、大動脈離断症/心室中隔欠損といった、動脈管によって体循環が成り立っている場合にも、両側の肺動脈絞扼術(bilateral PA banding)を施行することにより体循環を保つことが可能となる。

左室トレーニング

完全大血管転位(d-TGA)の(特に心室中隔欠損がない)場合、大血管転換術を施行する前に左室に圧負荷をかける、いわゆる「左室のトレーニング」(LV training)目的に、生後早期に肺動脈絞扼術を施行する。

また、修正大血管転位(l-TGA)のダブルスイッチの前段階としても、左室機能を上げておく必要がある。そのため、ある程度の年齢であってもPABにより左室をトレーニング(mature LV retraining)を行う。

他にも、修正大血管転位に対するPABというアイディアに由来した拡張型心筋症に対するPABというのも存在する。

種類

Main pulmonary artery banding

主肺動脈にバンドをかけ、締め具合を調節する。最も基本的なPAB。

Bilateral pulmonary artery banding

前述のように、左心低形成症候群大動脈縮窄/心室中隔欠損、大動脈離断症/心室中隔欠損といった、動脈管によって体循環が成り立っている場合に施行される方法。両側の肺動脈にバンドをかけることで、肺血流を抑えつつ、主肺動脈→動脈管→全身への血液は担保される。

術前チェック項目

PABの対象となる疾患は、非常に多岐にわたる。それぞれ基礎心疾患に対し、必要事項をチェックを行う。

周術期管理

手術は通常胸骨正中切開で、人工心肺は用いない。バンド留置時のFiO2とPaCO2は退院後の状態に近づける必要がある。FiO2 0.30以下とし、PaCO2は利尿剤による代謝性アルカローシスとうっ血性心不全による軽度の呼吸不全のため40 mmHg台半ばとすることによって、適切な肺動脈の絞扼が可能となる1)

バンドの初回周囲径を決定する方法は幾つかあるが、有名な方法の一つにTrusler6)やAlbusらの公式がある2)

  • 心内での血液両方向性混合病変のない単純な二心室病変 i.e. non-cynotic&non-mixing(ex. 単純な心室中隔欠損や房室中隔欠損):20 mm + 1 mm/kg
  • 両方向性の血液混合のある疾患(ex. 三尖弁閉鎖や単心室):24 mm + 1 mm/kg

バンドの締め具合は、様々な方法で調節される。

  1. 酸素飽和度とPaO2を参考にする方法:単心室の場合は絞扼後にSpO2 75-85%PaO2 40-45 mmHgを目標とする1)。単純な二心室ではSpO2 >85%まで許容する5)
  2. 超音波検査での絞扼部位の最大流速を参考とする方法:Ex) 3 m/s(ベルヌーイの定理を用いると圧較差36 mmHg)がよく用いられる1)
  3. 術野で直接圧を計測する方法:Ex) PABの遠位部の圧が体血圧の30%-50%とする1,5)
  4. l-TGA左室トレーニングの場合で左室圧と体血圧を比べる方法:Ex) 左室圧を体血圧の50-75%程度にする3,4)

心内血液混合のある疾患では血液混合を促進させるため、より多くの血流が大動脈へ流れ、体血圧は有意に増加する。通常、強心薬は(特にバンドを調節する術中は)用いない

バンドを調節した数分後、動態が安定した後に血液ガス分析が行う。締めすぎであれば肺血流が過度に低下しチアノーゼと徐脈を引き越こす。緩すぎであればPABの意味がない。

術後、手術室やICU入室後数時間以内に抜管することも可能である1)が、一晩は鎮静し人工呼吸器管理とする施設もある。

 

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References

  1. Anesthesia for Congenital Heart Disease, 3rd Edition. Dean B. Andropoulos et al.
  2. Albus RA et al. J Throat Cardiovascular Sure. 1984 Nov;88(5 Pt 1):645-53.
  3. Myers PO et al. Ann Thrice Sure. 2013 Aug;96(2):603-10.
  4. Ma K et al. J Thoracic Cardiovasc Sure. 2014 Oct;148(4):1566-71.
  5. Talwar et al. Ann Thrac Surg. 2008 (PMID 18222271).
  6. Trusler et al. Ann Thorax Surg. 1972 (PMID 5019859).
ABOUT ME
木村聡
福岡県の研修病院で初期研修修了後、大学に入局。米国オハイオ州に臨床研究で留学するも、知識の欠如を痛感。ハーバード公衆衛生大学院に進学し、MPHを取得。マサチューセッツ工科大学メンバーとの共同研究などに関与。 日本で麻酔・集中治療医として働いた後、オーストラリアで臨床留学も経験。 書籍『絶対あきらめない医学留学』著者。 乗り越える壁を見つけ続けることは、なかなか簡単ではありませんよね。アラフォー目前、様々な壁にぶち当たり、それなりに多くの経験をしてきました。私の挑戦や経験・知識、失敗談などが、他の誰かの刺激になり、役に立つことを切に願っています。 プロフィールをもっと詳しく見る

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  1. […] 心内修復術のタイミングは、型や臨床経過によって異なる。生後比較的早期に心内修復術を行うこともあれば、肺動脈絞扼術を先に施行し肺高血圧への進展を予防し、体重増加を待って根治術を行うこともある。 […]

  2. […] Norwood手術を行う前に、両側肺動脈絞扼術を施行し、動脈管を介した体循環を保ち、体重増加を待つ場合もある。 […]

  3. […] (2kg以下などの)低体重児や症状を呈しているが右房切開アプローチが難しい患者では、患者が大きくなり経右房的に修復が可能となるまで、肺動脈周囲にバンドを掛けることでシャント量・肺血流量を減らし、体重が増加するのを待ってから根治術へ向かう。 […]

  4. […] 新生児期の根治術が推奨されるが、個々の患者に基づいて手術時期を決定し、生後2-3ヶ月で行う施設もある1)。肺動脈絞扼術のような姑息術は、根治術が受けられないようなごく例外を除いては現在殆ど行われていない1)。 […]

  5. […] 一期的修復術では、正中切開・体外循環下に心内修復術と大動脈形成術を同時に行う。低体重や複雑心奇形、手術侵襲に耐えられないなど、一期的な修復術が困難な場合、手術を二期的に行う。初回手術として大動脈縮窄修復術と肺動脈絞扼術を行い、第二期手術として心内修復術を行う。 […]

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