肺動脈絞扼術の周術期管理

以下、肺動脈絞扼術（Pulmonary Artery Banding: PAB）の周術期管理に際し、麻酔科医・集中治療医が把握すべき事項について解説します。

目的

基本的には「姑息術」に分類され、心内修復術を行う前段階として施行される。

過剰な肺血流の抑制

大きな左右シャントのある心疾患（ex. 心室中隔欠損症、房室中隔欠損症 etc）や単心室循環（ex. 単心房/単心室、三尖弁閉鎖（Ic, IIc） etc）で、肺血流が増加している場合に対象となる。

過剰な肺血流や抑えることで、不可逆的な肺血管抵抗の上昇を阻害し、肺高血圧症への進展を予防する。また、過剰な肺血流を抑え、容量負荷・心不全を軽減する。

体循環血流量の増加

肺血流と体血流のバランスが必要な単心室循環では、PABにより過剰な肺血流や抑え、血液を体循環に分配することが可能となる。

また、左心低形成症候群、大動脈縮窄/心室中隔欠損、大動脈離断症/心室中隔欠損といった、動脈管によって体循環が成り立っている場合にも、両側の肺動脈絞扼術（bilateral PA banding）を施行することにより体循環を保つことが可能となる。

左室トレーニング

完全大血管転位（d-TGA）の（特に心室中隔欠損がない）場合、大血管転換術を施行する前に左室に圧負荷をかける、いわゆる「左室のトレーニング」（LV training）目的に、生後早期に肺動脈絞扼術を施行する。

また、修正大血管転位（l-TGA）のダブルスイッチの前段階としても、左室機能を上げておく必要がある。そのため、ある程度の年齢であってもPABにより左室をトレーニング（mature LV retraining）を行う。

他にも、修正大血管転位に対するPABというアイディアに由来した拡張型心筋症に対するPABというのも存在する。

種類

Main pulmonary artery banding

主肺動脈にバンドをかけ、締め具合を調節する。最も基本的なPAB。

Bilateral pulmonary artery banding

前述のように、左心低形成症候群、大動脈縮窄/心室中隔欠損、大動脈離断症/心室中隔欠損といった、動脈管によって体循環が成り立っている場合に施行される方法。両側の肺動脈にバンドをかけることで、肺血流を抑えつつ、主肺動脈→動脈管→全身への血液は担保される。

術前チェック項目

PABの対象となる疾患は、非常に多岐にわたる。それぞれ基礎心疾患に対し、必要事項をチェックを行う。

周術期管理

手術は通常胸骨正中切開で、人工心肺は用いない。バンド留置時のFiO₂とPaCO₂は退院後の状態に近づける必要がある。FiO₂ 0.30以下とし、PaCO₂は利尿剤による代謝性アルカローシスとうっ血性心不全による軽度の呼吸不全のため40 mmHg台半ばとすることによって、適切な肺動脈の絞扼が可能となる¹⁾。

バンドの初回周囲径を決定する方法は幾つかあるが、有名な方法の一つにTrusler⁶⁾やAlbusらの公式がある²⁾。

バンドの締め具合は、様々な方法で調節される。

心内血液混合のある疾患では血液混合を促進させるため、より多くの血流が大動脈へ流れ、体血圧は有意に増加する。通常、強心薬は（特にバンドを調節する術中は）用いない。

バンドを調節した数分後、動態が安定した後に血液ガス分析が行う。締めすぎであれば肺血流が過度に低下しチアノーゼと徐脈を引き越こす。緩すぎであればPABの意味がない。

術後、手術室やICU入室後数時間以内に抜管することも可能である¹⁾が、一晩は鎮静し人工呼吸器管理とする施設もある。

 

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References

1. Anesthesia for Congenital Heart Disease, 3rd Edition. Dean B. Andropoulos et al.
2. Albus RA et al. J Throat Cardiovascular Sure. 1984 Nov;88(5 Pt 1):645-53.
3. Myers PO et al. Ann Thrice Sure. 2013 Aug;96(2):603-10.
4. Ma K et al. J Thoracic Cardiovasc Sure. 2014 Oct;148(4):1566-71.
5. Talwar et al. Ann Thrac Surg. 2008 (PMID 18222271).
6. Trusler et al. Ann Thorax Surg. 1972 (PMID 5019859).