小児心臓麻酔〜各論〜

肺動脈絞扼術の周術期管理

以下、肺動脈絞扼術Pulmonary Artery Banding: PAB)の周術期管理に際し、麻酔科医・集中治療医が把握すべき事項について解説します。

目的

基本的には「姑息術」に分類され、心内修復術を行う前段階として施行される。

過剰な肺血流の抑制

大きな左右シャントのある心疾患(ex. 心室中隔欠損症、房室中隔欠損症 etc)や単心室循環(ex. 単心房/単心室、三尖弁閉鎖(Ic, IIc) etc)で、肺血流が増加している場合に対象となる。

過剰な肺血流や抑えることで、不可逆的な肺血管抵抗の上昇を阻害し、肺高血圧症への進展を予防する。また、過剰な肺血流を抑え、容量負荷・心不全を軽減する。

体循環血流量の増加

肺血流と体血流のバランスが必要な単心室循環では、PABにより過剰な肺血流や抑え、血液を体循環に分配することが可能となる。

また、左心低形成症候群大動脈縮窄/心室中隔欠損、大動脈離断症/心室中隔欠損といった、動脈管によって体循環が成り立っている場合にも、両側の肺動脈絞扼術(bilateral PA banding)を施行することにより体循環を保つことが可能となる。

左室トレーニング

完全大血管転位(d-TGA)の(特に心室中隔欠損がない)場合、大血管転換術を施行する前に左室に圧負荷をかける、いわゆる「左室のトレーニング」(LV training)目的に、生後早期に肺動脈絞扼術を施行する。

また、修正大血管転位(l-TGA)のダブルスイッチの前段階としても、左室機能を上げておく必要がある。そのため、ある程度の年齢であってもPABにより左室をトレーニング(mature LV retraining)を行う。

種類

Main pulmonary artery banding

主肺動脈にバンドをかけ、締め具合を調節する。最も基本的なPAB。

Bilateral pulmonary artery banding

前述のように、左心低形成症候群大動脈縮窄/心室中隔欠損、大動脈離断症/心室中隔欠損といった、動脈管によって体循環が成り立っている場合に施行される方法。両側の肺動脈にバンドをかけることで、肺血流を抑えつつ、主肺動脈→動脈管→全身への血液は担保される。

術前チェック項目

PABの対象となる疾患は、非常に多岐にわたる。それぞれ基礎心疾患に対し、必要事項をチェックを行う。

周術期管理

手術は通常胸骨正中切開で、人工心肺は用いない。バンド留置時のFiO2とPaCO2は退院後の状態に近づける必要がある。FiO2 0.30以下とし、PaCO2は利尿剤による代謝性アルカローシスとうっ血性心不全による軽度の呼吸不全のため40 mmHg台半ばとすることによって、適切な肺動脈の絞扼が可能となる1)

バンドの初回周囲径を決定する方法は幾つかあるが、有名な方法の一つにAlbusらの公式がある2)

  • 心内血液混合病変のない単純な二心室病変(ex. 単純な心室中隔欠損や房室中隔欠損):20 mm + 1 mm/kg
  • 両方向性の血液混合のある疾患(ex. 三尖弁閉鎖や単心室):24 mm + 1 mm/kg

バンドの締め具合は、様々な方法で調節される。

  1. 酸素飽和度とPaO2を参考にする方法:絞扼後にSpO2 75-85%PaO2 40-45 mmHgを目標とする1)
  2. 超音波検査での絞扼部位の最大流速を参考とする方法:Ex) 3 m/s(ベルヌーイの定理を用いると圧較差36 mmHg)がよく用いられる1)
  3. 術野で直接圧を計測する方法:Ex) PABの遠位部の圧が体血圧の三分の一とする1)
  4. l-TGA左室トレーニングの場合で左室圧と体血圧を比べる方法:Ex) 左室圧を体血圧の50-75%程度にする3,4)

心内血液混合のある疾患では血液混合を促進させるため、より多くの血流が大動脈へ流れ、体血圧は有意に増加する。通常、強心薬は(特にバンドを調節する術中は)用いない

バンドを調節した数分後、動態が安定した後に血液ガス分析が行う。締めすぎであれば肺血流が過度に低下しチアノーゼと徐脈を引き越こす。緩すぎであればPABの意味がない。

術後、手術室やICU入室後数時間以内に抜管することも可能である1)が、一晩は鎮静し人工呼吸器管理とする施設もある。

 

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References

  1. Anesthesia for Congenital Heart Disease, 3rd Edition. Dean B. Andropoulos et al.
  2. Albus RA et al. J Throat Cardiovascular Sure. 1984 Nov;88(5 Pt 1):645-53.
  3. Myers PO et al. Ann Thrice Sure. 2013 Aug;96(2):603-10.
  4. Ma K et al. J Thoracic Cardiovasc Sure. 2014 Oct;148(4):1566-71.
ABOUT ME
木村聡
福岡県の研修病院で初期研修修了後、大学に入局。米国オハイオ州に臨床研究で留学するも、知識の欠如を痛感。ハーバード公衆衛生大学院に進学し、MPHを取得。マサチューセッツ工科大学メンバーとの共同研究などに関与。 日本では麻酔・集中治療医として働き、オーストラリアでは小児集中治療を一から学び直しています。 乗り越える壁を見つけ続けることは、なかなか簡単ではありませんよね。アラフォー目前、様々な壁にぶち当たり、それなりに多くの経験をしてきました。私の挑戦や経験・知識、失敗談などが、他の誰かの刺激になり、役に立つことを切に願っています。 プロフィールをもっと詳しく見る

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  1. […] 心内修復術のタイミングは、型や臨床経過によって異なる。生後比較的早期に心内修復術を行うこともあれば、肺動脈絞扼術を先に施行し肺高血圧への進展を予防し、体重増加を待って根治術を行うこともある。 […]

  2. […] Norwood手術を行う前に、両側肺動脈絞扼術を施行し、動脈管を介した体循環を保ち、体重増加を待つ場合もある。 […]

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